Diagnostika poruch dle DNS

Inspekční vyšetření postury upřesní naši představu o náchylnosti pacienta k přetížení nebo poranění a umožní náhled na propojení struktury a pohybové funkce. Do držení těla se promítá svalové napětí (svalová rovnováha, resp. nerovnováha), uplatňují se centrální řídící mechanismy včetně stavu psychiky, vaziva a anatomických poměrů. Postura také odráží reakce na patologické stavy uvnitř organismu.

Zajímá nás postavení jednotlivých segmentů, rozložení a míra svalového napětí. Za předpokladu fyziologické situace jsou jednotlivé pohybové segmenty vyváženy (centrovány) tak, že je posturální napětí ve svalech (především v povrchových svalech) minimální. Každé nadměrné (ať už celkové nebo lokalizované) svalové napětí má značnou výpovědní hodnotu. Je prakticky nemožné, aby zvýšené klidové posturální napětí nebylo zdrojem nebo následkem obtíží pacienta (včetně interních poruch). Napětí ve svalech během stoje hovoří také o celkových relaxačních schopnostech pacienta. Při vyšetření postury vycházíme ze srovnání s tzv. ideální posturou, kterou odvozujeme z centrálních programů posturální ontogeneze. Abychom mohli definovat ideální posturu, musíme vycházet z biomechanických a neurofyziologických funkcí. Pod biomechanickou funkcí rozumíme charakter zatížení a pod neurofyziologickou funkcí řídící procesy svalů, které umožňují zapojení stabilizační (posturální) funkce svalů (i během pohybu) tak, aby toto zatížení bylo pro kloubní systém optimální. Jejich propojenost je součástí posturálního vývoje. Ideální postura je determinována centrálním programem. Hodnocení postury během statické i lokomoční funkce je proto nutné chápat v ontogenetických souvislostech. Opodstatněním této koncepce je také fakt, že vývoj postury je synchronně spojen s vývojem naší anatomie, dokonce ji do značné míry podmiňuje.

Postura

Posturální funkce – norma

Při hodnocení posturálních funkcí, resp. při určování stupně závažnosti poruchy, je hlavním problémem neexistence norem způsobená rozdílným pohledem jednotlivých autorů, kteří se pokusili normy definovat.

Jinak hodnotí a učí postuře (držení těla) Brüggerův koncept, jinak Pilates, odlišná kritéria ideální postury lze vyčíst z prací B. Frejky, F. P. Kendalla, M. Lomíčka a M. Jaroše nebo T. Kaperczyka, B. Mensendieckové a dalších, kteří se touto problematikou intenzivně zabývali. F. Véle udává, že stanovení jednoho standardu pro správné držení těla je nemožné, neboť pro každého je správné držení odlišné. Většina autorů posuzuje posturální funkce pouze ve stoji, což však považujeme za nedostatečné.

Abychom mohli definovat ideální posturu, musíme podle našeho pojetí vycházet z biomechanických, anatomických a neurofyziologických funkcí a propojení těchto funkcí chápat v kontextu motorického, resp. morfologického vývoje. U posturálních funkcí je možné ještě diskutovat o vlivech antropometrických charakteristik dané konstitučním typem. Není však známa žádná studie, která by předpoklad vlivu somatotypu na posturu potvrdila, naopak se jej nepodařilo statisticky prokázat.

Vývoj postury

Propojení anatomického a biomechanického principu s principem neurofyziologickým je nejzřetelnější z pohledu posturální, resp. morfologické ontogeneze. Zde se tyto principy vzájemně podmiňují a nikdy na ně nelze pohlížet odděleně.

Jedním z hlavních obecných principů motorické ontogeneze je vývoj postury (držení těla), resp. schopnost kvalitního zaujetí polohy v kloubech, jejich zpevnění prostřednictvím koordinované svalové aktivity a vývoj nákročné a opěrné funkce. V průběhu posturální ontogeneze se v první fázi motorického vývoje vyvíjí držení osového orgánu v lordotickokyfotickém zakřivení, nastavuje se postavení pánve a hrudníku (mění se tím i tvar hrudníku). To je umožněno  rovnovážnou souhrou mezi extenzory páteře na jedné straně a flexory krku a nitrobřišním tlakem (jde o souhru mezi bránicí, břišními svaly a svaly pánevního dna) na straně druhé. Na to navazuje vývoj cílené fázické hybnosti, tj. lokomoce. Rozumíme tím vývoj nákročné (úchopové), resp. opěrné (odrazové) funkce, které se vyvíjejí ve dvojím funkčním projevu: 1. ipsilaterální vzor (otáčení) – nákrok a odraz probíhají na stejnostranné horní a dolní končetině; 2. kontralaterální vzor (plazení, lezení) – nákrok i odraz probíhají na kontralaterální horní a dolní končetině.

Nákročná a opěrná funkce je spojena se schopností stabilizovat (zpevnit) páteř, pánev a hrudník, tj. se zralostí stabilizačních funkcí, které umožňují cílený pohyb končetin. To je zajištěno spoluprací antagonistických svalových skupin.

Tyto funkce se vyvíjí v čase. Ve 3. měsíci života se v poloze na zádech objevuje úchop, resp. nákrok horní končetinou z laterální strany. Ve 4,5 měsících postupně vzniká možnost úchopu ze střední roviny a během 5.–6. měsíce následuje úchop přes střední rovinu. Druhá končetina zajišťuje opěrnou, resp. odrazovou funkci. V poloze na břiše se objevuje diferenciace nákroku a opory po čtvrtém měsíci.

Aktivní schopnost držení (posturu) je možné odvozovat nejen z vývoje výchozích poloh (poloha na břiše s oporou o lokty, šikmý sed, poloha na čtyřech atp.), ale i z držení těla, resp. jednotlivých kloubů během lokomočních projevů dítěte. Do celého lokomočního komplexu je začleněna i orofaciální motorika. Oči i jazyk se otáčejí k nákročné horní končetině.

Během fyziologického vývoje se u dítěte objevuje rovnovážná funkce mezi svaly s antagonistickou funkcí, což umožňuje držení (postavení) v kloubech v tzv. neutrálních polohách (centrovaném postavení). Toto je vázáno pouze na zdravý centrální nervový systém. Hovoříme o ideální postuře. Při poruchách posturálního vývoje vzniká vždy i porucha ve funkčním postavení v kloubu – anteverze pánve, předsunutí hlavy, inspirační postavení hrudníku ap.

Vymezení pojmu postura

Jednotliví autoři v souvislosti s posturou omezují svůj pohled pouze na rovnovážné (balanční) funkce, jiní pouze na vyšetření stoje nebo sedu atp. Pojem postura je však mnohem širší.

Posturu chápeme jako aktivní držení pohybových segmentů těla proti působení zevních sil, ze kterých má v běžném životě největší význam síla tíhová. Postura však není synonymem vzpřímeného stoje na dvou končetinách nebo sedu, jak je nejčastěji prezentováno, ale je součástí jakékoliv polohy (třeba vzpřímené držení hlavy v poloze na břiše u kojence nebo zvednutí dolních končetin proti gravitaci v poloze na zádech) a především každého pohybu. Postura je základní podmínkou pohybu a nikoliv naopak. Již R. Magnus napsal »posture follows movement like a shadow«.

Rozfázujeme-li si jakýkoliv pohyb, dostaneme krátké časové úseky daného pohybu, jakési »zmrzlé fáze«, ze kterých je možné odvodit držení. Jde o postavení v kloubech při »poloze nepohybu« během pohybu. Při pohledu na posturální funkce rozlišujeme:

  • posturální stabilitu
  • posturální stabilizaci
  • posturální reaktibilitu.
Posturální stabilita

Ve statické poloze tělo jako celek nemění svou polohu v prostoru. Každá statická poloha (vzpřímený stoj, sed ap.) však implicitně obsahuje děje dynamické. Při zaujetí stálé polohy nejde o statický stav, ale spíše o určitý pochod nebo proces, který »čelí« přirozené labilitě pohybové soustavy, jež je pro pohyb nutným předpokladem. Nejde tedy o jednorázové zaujetí stálé polohy, ale kontinuální »zaujímání« stálé polohy. Schopnost zajistit takové držení těla, aby nedošlo k nezamýšlenému anebo neřízenému pádu, nazýváme posturální stabilitou.

Stabilitu ovlivňují biomechanické a neurofyziologické faktory. Mezi biomechanické faktory patří velikost opěrné plochy.

Základní podmínkou stability ve statické poloze je, že se musí těžiště v každém okamžiku promítat do opěrné báze (nemusí se však promítat do opěrné plochy). Opěrná plocha je část podložky, která je v přímém kontaktu s tělem. Opěrná báze je celá plocha ohraničená nejvzdálenějšími hranicemi plochy nebo ploch opory (»opěrné plochy a vše mezi nimi«), takže opěrná báze obvykle bývá větší než opěrná plocha.

Stabilita je přímo úměrná velikosti plochy opěrné báze, hmotnosti a nepřímo úměrná výšce těžiště nad opěrnou bází, vzdáleností mezi průmětem těžiště do opěrné báze a středem opěrné báze a sklonu opěrné plochy k horizontální rovině. Naopak během lokomoce vektor tíhové síly nemusí směřovat přímo do opěrné báze, musí tam ale směřovat výslednice zevních sil, kterými jsou mimo tíhovou sílu např. setrvačnost, třecí síla, reakční síla atp.

Pokud se při statické zátěži vektor tíhové síly nepromítá do opěrné báze (jak jsme uvedli, nemusí směřovat do opěrné plochy), je tato zásada porušena. V takovém případě musí být ligamenty a svaly udržován trvalý otáčivý moment nebo je nutná značná svalová síla pro udržení rovnováhy. Nerovnovážný stoj zprvu koriguje vyšší svalová aktivita s doprovodnou hypertonií příslušného svalstva, posléze bolest a později i vznik deformity.

Posturální stabilizace

Posturální stabilizaci chápeme jako aktivní (svalové) držení segmentů těla proti působení zevních sil řízené centrálním nervovým systémem. Jde o svalovou aktivitu zpevňující segmenty (aktivní držení segmentů) těla proti působení zevních sil (především tíhové síly). Za statické situace (ve stoji, sedu atp.) je prostřednictvím svalové aktivity zajištěna relativní tuhost skloubení koordinovaná aktivitou agonistů a antagonistů (koaktivační aktivitou), která umožňuje v dané poloze vzdorovat gravitační síle. Zpevnění segmentů umožňuje dosažení vzpřímeného držení a lokomoci těla jako celku (analogii můžeme vidět v pokusu, kdy se snažíme vzpřímit dřevěnou tyč a řetěz, nebo desku a síť). Bez koordinované svalové aktivity by se naše kostra zhroutila – hovoříme o posturální stabilizaci. Posturální stabilizace však působí nejen proti gravitační síle, ale je součástí všech pohybů, a to i když se jedná pouze o pohyb dolních nebo horních končetin.

Posturální reaktibilita

Při každém pohybu segmentu těla náročném na silové působení (při zvednutí a držení břemene, pohybu končetiny proti odporu i bez odporu, odrazovém úsilí, hození míčku atp.) je vždy generována kontrakční svalová síla, která je potřebná pro překonání odporu. Tato je převedena na momenty sil v pákovém segmentovém systému lidského těla a vyvolává reakční svalové síly v celém pohybovém systému. Tuto reakční stabilizační funkci nazýváme posturální reaktibilitou. Biologickým účelem této reakce je zpevnění jednotlivých pohybových segmentů (kloubů), aby bylo získáno co nejstabilnější punctum fixum a aby kloubní segmenty odolávaly účinkům zevních sil. Punctum fixum tedy znamená, že jedna z úponových částí svalu je zpevněna (vlivem zpevňovací aktivity jiných svalů), aby druhá úponová část svalu mohla provádět v kloubu pohyb. Tu pak označujeme jako punctum mobile. Tuhost spojení segmentu lze do určité míry měnit a je možné spojit několik anatomicky daných segmentů do jednoho celku. Potřebná tuhost spojení je dosažena koordinovanou aktivitou agonistů, antagonistů, ale vždy i dalších svalových skupin. Je jasné, že při pohybu trupu pomocí končetin je nutný určitý stupeň volnosti pohybu v kloubech končetin. Naproti tomu nemůže být trup tvořen množstvím volně spojených segmentů, musí tvořit relativně pevný celek. Můžeme uvést příměr s řetězem: zatáhneme-li uvázaným provazem za jeden jeho článek, dojde k vychýlení celého řetězu.

Žádný cílený pohyb (včetně končetin) není možné provést bez úponové stabilizace svalu, tj. zajištění tuhosti kloubního segmentu v úponové oblasti. Například flexi v kyčli není možné provést bez zpevnění páteře a pánve, úponových začátků flexorů kyčle  m. rectus femoris, m. iliopsoas, m. sartorius. S pohybem v segmentu (nyní míněno v kyčelním kloubu) jsou tak spojeny extenzory páteře a jejich antagonisté. Těmi nejsou pouze břišní svaly, jak je většinou uváděno, ale hlavně nitrobřišní tlak regulovaný svaly dutiny břišní (břišní svaly, bránice, pánevní dno). Souhra mezi extenzory páteře a nitrobřišním tlakem vytváří pevný bod v oblasti bederní páteře a pánve. Za fyziologické situace je držení v bederní páteři při působení flexorů kyčelního kloubu v centrovaném postavení tj. při flexi v kyčli nesmí dojít k pohybu a decentraci v inzerční oblasti. Aktivita svalů, které segment stabilizují, generuje aktivitu v dalších svalech, s jejichž úpony souvisí. Ty pak zajišťují zpevnění v dalších kloubních segmentech, tímto se svalová aktivita v pohybovém systému řetězí.

Opakovaně bylo experimentálně zjištěno, že aktivace bránice, pánevního dna, břišních a zádových svalů (tedy svalů, které zajišťují zpevnění trupu pro umožnění pohybu končetin) předbíhá pohybovou činnost horní a dolní končetiny. Ve studiích je uváděno společné zapojování svalstva bránice, m. transversus abdominis, svalů pánevního dna a m. multifidus při posturální aktivitě. Každý pohyb v segmentu je tak převáděn do celé postury, každý pohybový manévr má převod stabilizace do úponově provázaných oblastí a tím do celého těla. Například ani polknutí nelze provést bez stabilizace jazyka, konkrétně bez jeho opření o patro a bez stabilizační funkce dalších svalů (zejména svalstva stabilizujícího jazylku).

Hrudní koš, břicho, pletencové oblasti a pochopitelně páteř tvoří společný pevný rám, který je podmínkou pro všechny pohybové činnosti. Tím, že je stabilizační funkce integrována téměř do všech pohybů, spočívá význam působení vnitřních sil (sil působících na kloub vytvářených svalstvem a optimalizovaných právě ideální stabilizací segmentu) nejen v jejich kvalitě, ale také v jejich značném stereotypním opakování, čili kvantitě. Za předpokladu, že tzv. vnitřní síly vyvolávají nefyziologické zatížení segmentu, je pak již jen otázkou času, kdy dojde ke vzniku obtíží včetně morfologických změn (osteofyty, artrotické změny ap.). Podstatné také je, že zatímco cílený pohyb volně kontrolujeme, reaktivní stabilizační funkce probíhají automaticky a mimovolně, tedy bez našeho uvědomění (vyšetření posturální stabilizace a posturální reaktibility viz dále).

Poruchy postury

Posturální dysharmonie vzniká následkem poruchy:

  • anatomické - anteverze kyčelních kloubů, dysplazie sakrální kosti, poúrazově vzniklé morfologické změny, např. stav po kompresivní zlomenině obratle ap.;
  • neurologické - mozečkové, vestibulární, extrapyramidové atd.);
  • funkční - porucha posturálních stabilizačních funkcí svalů. Během pohybu i statických pozic, které nejčastěji vyšetřujeme pomoci testů a vyšetřením porušené distribuce svalového napětí, které se nejmarkantněji promítá do způsobu držení těla.

Anatomické poruchy jsou vrozené nebo získané a neurologické příčiny vyplývají z neurologické syndromologie. Dále se budeme podrobněji zabývat funkčními poruchami hybného systému.

Funkční posturální poruchy

Hlavní příčiny funkčních poruch svalů s posturálními důsledky jsou:

  1. centrální koordinační porucha během posturálního vývoje;
  2. způsob, jakým byly a jsou naše stereotypizované pohyby vypracovány, posilovány a korigovány, často v souvislosti s psychickým stavem jedince;
  3. porucha kontroly nocicepce.

 

/upravený text je citací z knihy Rehabilitace v klinické praxi, autor P.Kolář et al. /

^ Na začátek stránky Doporučit e-mailem Sdílet: Facebook