Terapie

Obecné principy nácvikových a terapeutických technik

1. Při cíleném ovlivňování stabilizační funkce využíváme obecných principů vycházejících z programů zrajících během posturální ontogeneze (globální vzory – ipsilaterální a kontralaterální vzor lokomoce, centrace kloubu a její reflexní vliv na stabilizační funkci, facilitaci pomocí spoušťových zón, opěrné funkce, odpor proti plánované hybnosti atd.).

2. Cvičení začínáme ovlivněním trupové stabilizace, resp. hlubokého stabilizačního systému páteře (HSSP), která je základním předpokladem pro cílenou funkci končetin.

3. Svaly cvičíme ve vývojových posturálně lokomočních řadách. Začlenění svalů do těchto řetězců resp. centrálních biomechanických programů nám umožňuje modulovat automatické zapojení svalu v jeho posturální funkci. 

4. Při volbě cvičení pro ovlivnění (segmentální) stabilizace je třeba respektovat, že zpevnění segmentu není nikdy vázáno pouze na svaly příslušného segmentu, ale vždy je začleněno do globální svalové souhry vycházející z opory.

5. Posturální (zpevňovací) síla  musí vždy odpovídat síle svalů, které pohyb provádějí (fázické hybnosti), tzn., že síla, která pohyb provádí, nesmí být větší, než je síla stabilizujících svalů, jinak  pohyb vychází z náhradního řešení (provádějí jej náhradní silnější svaly). 

Volba cvičení vyplývá z cíle, kterého chceme dosáhnout. Jedním z hlavních cílů je volní kontrola automatické posturální funkce svalů.  Edukovanou souhru stabilizačních svalů se postupně snažíme zařadit do běžných denních činností.

Asistence pohybu při cvičení

Většina pacientů není v úvodní fázi edukace  schopna zaujmout polohu a provést cvičení bez manuální korekce fyzioterapeuta.  Fyzioterapeut vede pacienta verbálně a manuálně. Upozorňuje ho na chyby a fixací koriguje postavení jednotlivých segmentů, především v opěrné funkci. Opora a segmenty musí být v centrovaném postavení.  Manuálním kontaktem je možné také dávat potřebné odpory lokomočnímu pohybu.

Facilitační prvky nácvikových technik

Odpor proti plánované hybnosti

Pro zvýraznění aktivity stabilizační funkce můžeme využít odporu proti plánované hybnosti (nákrok, opora) v rámci lokomoční hybnosti. Nákročné a opěrné dolní končetiny mají  u posturálně lokomočních vzorů  přesně vymezenou funkci v rámci globálního vzoru. Jestliže provedeme například odpor proti nákročné funkci nohy (odpor proti dorzální flexi a everzi), tak tím facilitujeme celkovou pohybovou reakci, která je přesně vymezena. Facilitujeme tím posturálně lokomoční aktivitu trupu, horních končetin, ale i oblast orofaciální. Opačně odporem proti plánované hybnosti u horních končetin dosahujeme reakce až na dolních končetinách.  

Stimulace spoušťových zón

K facilitaci posturální reakce svalu můžeme využít také stimulace spoušťových zón podle Vojty. Již nastavená a přesně definovaná poloha (atituda) facilituje globální pohybový vzor. Stimulaci v zónách je třeba provádět tlakem, který má přesně stanovený vektor, tlak nesmí být kontinuální, ale jeho intenzita se musí v průběhu stimulace měnit v rámci dosažené odpovědi. Tlak v zóně nesmí vyvolávat nociceptivní dráždění. 

Centrace opory

Ve vybrané poloze se soustředíme na zajištění a udržení centrované opory (nohy, mediálního epikondylu  apod.), aproximaci (centrovaného postavení kloubu) a tlaku do kloubů opěrných končetin. Touto aferencí dosahujeme výraznější aktivace fyziologického stabilizačního vzoru. V rámci posturálních funkcí platí,  že je-li stabilizační funkce narušena, tj. je-li nerovnováha v agonisticko-antagonistické souhře, promění i způsob opory těla o končetiny. Příkladem nám může být test náklonu. Platí to i opačně, k rovnovážné stabilizační funkci svalů integrující jednotlivé komponenty těla není možné dospět bez centrované opory. Opora je místem tvořícím punctum fixum celé stabilizační souhry. Z opěrných míst vychází vzpřímení a cílený pohyb. Při chybné opoře není možné zajistit napřímení páteře („zaosení“ či „seřízení“, angl. „alignment“), správný dechový stereotyp atd., jinými slovy nedosáhneme svalovou rovnováhu při stabilizaci. Z těchto důvodů se ve vybrané poloze soustředíme na správné centrování opory (nohy, ruky, mediálního epikondylu  apod.). Tím dosahujeme aktivace fyziologického stabilizačního vzoru.  Zvlášť významné je to u nohy, která tvoří základní oporu vzpřímeného držení těla. Opora  nohy směřuje k hlavičce 1. a 5.  metatarsu a hrbolu kosti patní. Palec a prstce se opírají o podložku. Tarzální kosti jsou aktivně zvednuty a vytvářejí příčnou klenbu nohy jako při úchopu nohou. Tuto aktivitu vyvíjí především m. peroneus longus a m. tibialis posterior. Svalové předpětí, opěrné body na chodidle a tvar nožní klenby vytváří aferentní impulsy do CNS, která aktivuje vzpřímené držení těla. Na aktivitu svalstva nohy reaguje bránice i hrudník změnou postavení a dýchání. Pacient se musí naučit vnímat reakce svalů na zapojení svalstva nohy, a to i na vzdálenějších místech. Nácvik stabilizační funkce nohy je důležitou součástí výcviku stabilizačních funkcí a nesmí se opominout.

Centrace kloubu

Jedná se o postavení jednotlivých segmentů, při kterém jsou síly působící na kloub rovnoměrně rozloženy na styčných plochách. Kloubní pouzdro je v tomto postavení napjato minimálně a kloubní vazy jsou uvolněny. V dané poloze kloubu můžeme hovořit o střední neboli neutrální poloze, která umožňuje kloubu ideální statické zatížení. Střední (neutrální) neboli centrované postavení vážeme na celý pohybový rozsah v kloubu během lokomočního pohybu.

Tlak do kloubu

Pro zvýšení efektu posturální reakce využíváme v oblasti opěrných končetin zvýšeného tlaku do kloubu (aproximaci do kloubu). Tlak do kloubu musí být v centrovaném postavení, jinak odpověď vyvolává svalovou nerovnováhu.

Cvičení proti odporu 

Vedle odporu kladenému proti plánované hybnosti se využívá odporů (theraband, činka, medicinbal atd.) proti cílené fázické hybnosti. Těchto odporů využíváme ve fázi, kdy je dosaženo potřebné stabilizační funkce. Odporová cvičení volíme s cílem:

  • Ovlivnit posturální funkci svalu v uzavřeném kinematickém řetězci (v opěrné funkci). 
  • Ovlivnit posturální funkci svalu v otevřeném kinematickém řetězci (v nákročné funkci).

 

/upravený text je citací z knihy Rehabilitace v klinické praxi, autor P.Kolář et al./

 

^ Na začátek stránky Doporučit e-mailem Sdílet: Facebook